猪鼻龟之细菌性口炎及烂壳合并钟形虫感染
    Bacterial Stomatitis and Erosion of Shell and Epistylis sp. infestation in a Carettochelys insculpta

    学生姓名：陈韦志 报告日期：92年9月18日
    学号：48838005 病历号码：92-995
    挂号日期：92年3月21日 指导老师：

摘要：
    一只七岁龄体重3.8公斤之猪鼻龟于一个月前发现背甲及腹甲有糜烂和溃疡灶，精神不佳及食欲废绝，于民国92年3月21日至本校兽医教学医院就诊。经兽医师诊断为口炎及烂壳，给予口服药及外用药膏，口炎病情改善，于4月2日复诊，依据抗生素敏感试验，调整用药。病龟口炎病情明显改善，至5月5日病龟精神、食欲皆正常，9月9日电访畜主，该龟一切正常。

病史：
    畜主饲养此病龟7年，幼时喂饲小鱼、青菜及饲养于1.05m ×1.35m ×0.9m水族箱内。后因无法进食小鱼，改以市售犬饲料饲养，约一个月前发现该龟背甲出现白色皮屑，腹甲有伤口，精神及食欲逐渐变差，遂于民国92年3月21日带至本校教学医院就诊。

初诊：民国92年3月21日

临床检查：
    一、视诊：
    精神沈郁、活动力差，背甲有白色皮屑和小区域溃疡灶，腹甲前缘潮红糜烂、后缘有三个明显的溃疡灶，肩部及腰窝略有凹陷，以止血钳打开病龟嘴部，可见舌上有白色伪膜（图四），舌底部有红肿现象。
    二、触诊：
    壳硬度正常
    三、实验室检查：
    口部黏膜抹片：行出芽升殖，似Candida spp.的出现。
    背甲白色皮屑压片检查：钟形虫。
    粪便直接涂抹法检查：无虫卵。

初步诊断：
    猪鼻龟之口炎及烂壳合并钟形虫感染
    Stomatitis and Erosion of Shell and Epistylis sp. infestation in a
    Carettochelys insculpta

治疗与处置：
    Ampicillin  250mg
    Hope-B? （Vitamin A Palmitate,D2,B1,B2,B6,B12 , Nicotinamide, D-Panthenol,Ascorbic acid , Biotin, L-Lysine, Hydrochloride, DL-Threonine）
    1mL
    Methimin-G? (DL-Methionine,Thiamine,Hydrochloride,Riboflavin, Dextrose Monohydrate）
    20mL
    Livoctan (Thioctic Acid, Orotic Acid, Dehydrocholic Acid,  DL-Methionine, Inositol, Choline Bitartrate, Calcium Pantothenate, Thiamine Mononitrate, Riboflavin, Pyridoxine Hydrocholoride, Cyanocobalamin, Niacinamide, Ascorbic Acid)
    1＃
    Yocomy Ketoconazole 200mg
    混合成药水，每次2mL口服，每日一次，持续一周
    嘱咐畜主每日以优碘软膏涂抹龟甲患部

微生物学检查：
一、细菌分离与抗生素敏感性试验：
    于口、背甲及腹甲罹病区域进行细菌分离，结果如下：
    表一、细菌分离结果
    采样部位 鉴定结果
    口部 Anermonas trota （99.74﹪）(GFB-14E)
    Peudomonas chlororaphis(BIOLOG)
    背甲 Vibro damsela （83.2﹪）(GFB-14E)
    腹甲 Anermonas hydrophila （100﹪）(GFB-14E)
    Vibro damsela （98.2﹪）(GFB-14E)
    Anermonas jandaei （96.72﹪）(GFB-14E)
    Peudomonas aeruginosa(BIOLOG)
    Peudomonas putida(BIOLOG)
    Comamonas acidovorans(BIOLOG)
    Sphingomanas macrogoltabidus(BIOLOG)
    注：先以GFB-14E判读，无法判读之菌落以BIOLOG判读

    表二、抗生素敏感试验
    药物名称 菌种名称
    Anermonas trota Peudomoans chlororaphis
    Ampicillin － －
    Getamicin ＋ ＋
    Cefazolin － －
    OTC － －  
二、霉菌分离：
    未分离出霉菌
三、寄生虫检查：
    口部黏膜抹片：行出芽升殖，似Candida spp.的出现。
    背甲患部白色皮屑压片：钟形虫（图五）
    粪便直接涂抹法检查：无虫卵

复诊：民国92年4月5日复诊
    电访畜主，口炎、背甲及腹甲病情有改善，但食欲仍不佳，于该日下午复诊

临床检查：
一、视诊：
    精神不佳，活动力略有改善，背甲仍有白色皮屑，但区域变小，腹甲潮红糜烂区域明显变小，肩部及腰窝仍略有凹陷，以止血钳打开病龟嘴部可见舌底有红肿现象（图六），但舌上白色伪膜情形已改善（图七）。
二、触诊：
    壳硬度正常
三、实验室检查：
    口部黏膜抹片：无发现。
    背甲白色皮屑压片检查：无寄生虫
    粪便直接涂抹法检查：无虫卵

治疗与处置：
    Ampicillin  250mg
    Biofermin  （Lactobacteria,Glycobacteria） 3＃
    Hope-B?  1mL
    Methimin-G  20mL
    Livoctan  1＃
    混合成药水，每次1mL口服，每日一次，持续一周
    嘱咐畜主每日以优碘软膏涂抹龟甲患部，以Getamicin软膏涂抹口炎处

微生物学检查：
一、细菌分离：
    采样部位 鉴定方法
    口部 Anermonas trota （96.7﹪）(GFB-14E)
    Peudomonas chlororaphis(BIOLOG)
    注：先以GFB-14E判读，无法判读之菌落以BIOLOG判读
二、霉菌分离：
    未分离出霉菌
三、寄生虫检查：
    背甲患部白色皮屑压片：无寄生虫
    粪便直接涂抹法检查：无虫卵

最终诊断：
    猪鼻龟之细菌性口炎及烂壳合并钟形虫感染
    Bacterial Stomatitis and Erosion of Shell and Epistylis sp. infestation in a Carettochelys insculpta

追踪：
    4月11日电访畜主：
    病龟食欲明显改善。
    5月5日拜访畜主：
    病龟精神良好，活动力强，背甲及腹甲糜烂已消失（图八）。
    9月9日电访畜主：
    病龟精神良好，活动力强，食欲佳，但仍不吃小鱼、青菜，现畜主仍以犬饲料为主食，偶以葡萄喂食，病龟接受度佳。

讨论：
    一、猪鼻龟的饲养管理：
    猪鼻龟又名飞河龟[2,4,6,15]，分布于澳洲北部及新几内亚南部，背甲呈灰到灰棕色，无花纹，背甲由软质皮肤所覆盖，无一般乌龟的盾板，腹甲扁平呈白或黄白色，虽有枢纽，但不能完全地闭合。猪鼻龟拥有像海龟一样像鳍的四肢，主要生活于流速平缓的河流、溪流或河口，喜于日间活动，为群居生活，幼年温驯但成年后有好斗倾向，甚至会攻击同类。食性为杂食性，在人工饲养下可喂香蕉、苹果、烹煮过的蕃薯、人工饲料、小鱼等饵食，猪鼻龟是完全的水龟，除产卵期成年雌龟会上岸产卵外，其它时间几乎都在水中生活，饲养时要注意水温控制在25～28℃之间，并注意水质的清洁及具有足够的空间。
    二、口炎发生的原因：
    龟类一般发生口炎的原因有营养失衡、病原微生物的感染、口部的创伤加上微生物继发性的感染及紧迫的影响[1,3,7,,8,9,10,11]。本次病例着重于营养失衡，Vitamin A、C的缺乏会造成口腔黏膜容易受损，易造成口炎的发生，Vitamin A 大多存于绿色植物内，若长期只喂饲一般市售品质不良之完全饲料，会导致Vitamin A的摄取量不足，有文献指出爬虫类可在肾、盲结肠自行合成Vitamin C[11]，在天然环境下少有Vitamin C的缺乏，但在人工饲养下若过量喂饲肉食性饵料则对于Vitamin C的合成不佳，此外抗生素的使用有时会造成肠内菌相的改变而使爬虫类自行合成Vitamin C的效率变差导致Vitamin C的缺乏。治疗方法为矫正营养不均之状况，加重食物中绿色植物的比重，移除可能造成紧迫的因子或将病龟隔离饲养，较严重的口炎则以抗生素治疗[12]，可选用Enrofloxacin 或Framomycin，其中Framomycin对于口炎中舌头上白色伪膜病兆会有显著的改善，使用剂量＜10mg/kg，但使用时要注意Framomycin的肾毒性。
    三、壳病的发生原因：
    龟类的烂壳可分为干性和湿性[3,5,7,9,11,14]，干性壳病主要造成因素为细菌和霉菌的混合感染，在病征上感觉较干燥有鳞屑的产生常常变成慢性问题；湿性壳病则常因细菌感染而引起。常见引起湿性壳病的感染原为Pseudomonas spp，Citrobacter spp，Klebsiella spp.，临床病灶为壳破损处恶臭或有出血，此种壳病病变区域易扩散且会使壳下骨质组织硬度变弱，若不尽快处理甚至会导致败血症的产生，治疗方式为增加龟类离开水的时间及于患部涂上优碘软膏或抗生素药膏如Gentamicin ointment/cream 或 Sliver sulphadiazine，一般造成龟类烂壳的细菌适宜在厌氧环境下生长增加龟类离水时间可有效的使细菌增殖速度变慢，再加上患部药膏的杀菌作用大致都能有明显的治疗效果。
    四、钟形虫的影响：
    背甲烂壳部位发现钟形虫之寄生，钟形虫为共生性原虫[13]，一般认为对水生动物不造成直接的危害，但会增加动物的负担。
    五、总结：
    本病例，学生推测病因为病龟长期以犬饲料喂饲，导致营养失衡，据观察
    病龟有啃食、撞击滤水器的习惯，加上犬饲料脂肪含量高，保存方法不当易有脂肪酸败而间接导致脂溶性维生素不足及水质的恶化，使该龟继发口炎及壳病的发生。由于病龟患病后只吃犬饲料，所以在饮食方面仍建议喂食犬饲料，嘱咐饲主待该龟口炎情形有所改善后再调整其食物；此外要注意水质的维持，此外生活空间不可过于拥挤，避免紧迫的发生。

致谢：
    董光中 老师提供病例及悉心指导
    魏慧雯 助教协助及指导微生物学培养

参考文献：
    1、李安兴。乌龟营养学。动物园杂志。70：46-55，1998。
    2、长土反拓也，千石正一。 Picture book of reptiles & Amphibians＝爬虫类-两栖类800种图鉴。林奇正 译。展新文化，台北，193，2000。
    3、魏慧雯。乌龟诊疗病例及细菌性龟甲溃烂之调查。国立中兴大学兽医学系硕士论文。2003。
    4、Barnard SM. The captive environment. In: Barnard SM , ed. Reptile keeper’s handbook. Krieger publishing company, Malabar, USA, 19-30, 1996.
    5、Barten SL. Shell damage. In: Mader DR, ed. Reptile medicine and surgery. WB Saunder Company., Philadelphia, Pennsylvania, USA, 413-417,1996.
    6、Boyer TH. Turtles, tortoises, and terrapins. In Mader DR, ed. Reptile medicine and surgery. WB Saunders Company.,Philadelphia, Pennsylvania, USA, 63, 1996.
    7、Cooper JE. Bacteria. In: Cooper JE, ed. Disease of Reptila. Academic Press Publishers. London, 165-187,1981.
    8、Donoghue S, Langenberg J. Nutrition. In Mader DR, ed. Reptile medicine and surgery. WB Saunders Company, Philadelphia, Pennsylvania, USA, 147-174, 1996.
    9、Fox JG, Cohen BJ, Loew FM. Biology and disease of reptiles. In: Fox JG , ed. Laboratory animal medicine. Academic Press. Inc., USA, 462,1984.
    10、King  FW. Housing, Sanitation, and Nutrition of Reptiles. J Am Med Assoc 159:1612-1615,1971.
    11、Homer BL , Berry KH, Brown MB, Ellis G, Jacobson ER. Pathology of disease in wild desert tortoise from California. Journal of Wildlife Diseases.34: 508-23,1998.
    12、Jacobson ER. Use of Antimicrobial. Drugs in Reptiles. In: Fowler M.E., Miller RE, ed. Zoo & Wild Animal Medicine, 2nd. W.B. Saunders publishers company, Philadelphia, 190-194,1999.
    13、Lane TJ, Mader DR. Parasitology. In Mader DR, ed. Reptile medicine and surgery. WB Saunders Company, Philadelphia, Pennsylvania, USA, 185-203,1996.
    14、Rossi JV. Dermatology. In: Mader DR, ed. Reptile medicine and surgery. W.B. Saunders Company, USA, 104-117,1996.
    15、Wallace JD. Environmental and Nutritional Disease of Captive Reptiles. J Am Med Assoc 159:1632-1642,1971.