摘要：
    一只雄性苏卡达象龟因精神及食欲变差且久未排便，故于民国92年9月4日带至本校兽医教学医院就诊。临床检查可见泄殖腔有一过大之结石无法排出，且有严重之鼻水。经评估病龟无法自行将结石排出，故以齿科钳自泄殖腔将结石夹碎后取出，取出之结石成分以磷酸钙及草酸钙为主。术后恢复良好，精神食欲佳且排便正常。
病史：
    一只约三岁龄，体重1400公克之雄性苏卡达象龟，平日和其它数种陆龟混饲，并喂以各样青菜，每日定时水浴二次。因久未排便，故于民国92年9月4日带至本校兽医教学医院就诊。
临床检查：
    体重：1400公克。
    视诊：病龟精神活力较差，鼻孔可见水样分泌物（图一）。使病龟仰躺，将尾巴外移后，在泄殖腔内可见一大小约2×3×3 cm3之结石。可见病龟多次想用力排出结石，但无法排出。
    触诊：泄殖腔内之结石触感硬实。
初步诊断：   
    苏卡达象龟之膀胱结石
    Cystic Calculi in an African Spurred Tortoise
治疗与处置：
    由于可由泄殖腔口见到结石，且病龟持续用力欲将结石排出但不成功，故由泄殖腔进行碎石以取出结石，过程如下：
    1.使病龟仰躺后，以棉花棒及夹子撑开泄殖腔（图二）。
    2.以齿科钳（即Bone Rongeur，可用来夹除齿石）温和地自结石外侧将结石一块块剥离（图三）。
    3.以十倍稀释优碘灌洗泄殖腔。
    4.操作时间约30分钟，取出之结石共30公克（图四）。
    5.术后以放射线检查体内结石情况，可见肠内蓄积粪便，但已无结石存在（图五）。
术后给药：
    术后给予下列药物：
    DoinmycinR（Doxycycline Hyclate 100mg）
    1颗

    Dextrose   （20% Glucose）
    10mL

    以上药品混合成药水口服，每次0.5mL，一天两次，持续7天
    结石成分分析
    结石重量：30公克
    Tri-Calcium phosphate
    36%

    Calcium oxalate
    30%

    Magnesium ammomium-phosphate
    20%

    Calcium hydrogen phosphate
    10%

最终诊断：
    苏卡达象龟之膀胱结石
    Cystic Calculi in an African Spurred Tortoise（Geochelone sulcata）

讨论：
    苏卡达象龟（Geochelone sulcata）原产于非洲的撒哈拉沙漠南部，栖息在沙漠外围及热带稀树草原等开阔干燥区域，因水分获取不易，因此演化出一些特殊的保留水分的机制，例如其膀胱开口于泄殖腔侧壁，并未和输尿管相连，而肾脏所制造的尿液则由肾脏后端内侧细小的输尿管直接排到泄殖腔后，再回流到位于两肾之间，呈心形的膀胱储存[1]，由于乌龟的肾脏缺乏亨利氏环，无法浓缩尿液，因而此时储存在膀胱内的尿液，其渗透压较血浆低，经过膀胱壁重吸收尿液中的水分后，可形成和血浆等渗透压的尿液，当遇到水源时，陆龟便会把握住机会啜饮大量的水分，同时排出长期蓄积在体内的浓缩尿液[6]。而水陆两栖性及水栖性乌龟，其储存尿液及浓缩尿液的能力较差，某些水陆两栖性乌龟在脱水占了身体质量的10％-12％时，才会由膀胱重吸收水分[9]。陆龟膀胱较强的储存尿液及浓缩尿液的能力，可能是容易结石的原因，泽龟与水龟则较少发生。
    当陆龟水分摄取不足时，尿液容易滞留在膀胱内，并且不断地进行浓缩的动作，而使尿液中某些能够形成结晶的离子浓度逐渐达到饱和，因尿液是多离子性的，当尿液达到饱和点时，许多活性带电离子会起交互作用，若此时摄取的食物中含有大量容易形成结晶的物质，如钙、磷、草酸及蛋白质，尿液中的离子便会因过饱和而形成结晶，结晶慢慢地累积聚集，最后便形成了结石[2,7]。一般结石常有两种以上不同的组成份，以含钙化合物占的比例较大，例如磷酸钙及草酸钙等，而磷酸铵镁及尿酸盐也是常见的结石成份。有时形成结石的物质其化学成份不同但晶体结构相似，此时两者之间可相互堆栈而加速结石的形成，如草酸钙与尿酸结晶。本病例的结石中，磷酸钙占了46％（磷酸三钙36％、磷酸氢钙10％），草酸钙占了30％，磷酸铵镁则占了20％。龟类在成长发育过程中特别需要钙质，尤其苏卡达象龟是除了亚达伯拉象龟及加拉巴哥象龟这两种海岛型象龟以外最大的内陆型陆龟，对于钙质的需求更是重要，但若给予过量的钙质，或因日晒不足及维生素D摄取不足而使钙质吸收变差时，便容易使尿钙增加，又因苏卡达象龟的体型壮硕，食量大，若饲主喂食的大量食物是富含磷及草酸的蔬果，此时便容易形成磷酸钙及草酸钙结石。陆龟的含氮废物会以较秏能的方式转化成毒性较低的尿酸以减少水分的流失，苏卡达象龟为纯草食性，在原产地的主要食物为多肉型植物如仙人掌等，若喂食过多的蛋白质，如肉类及豆类食物，则易产生尿酸盐结石。有时结石的发生，可受尿液酸碱值的影响，例如磷酸钙较易在碱性尿中沉淀出来；草酸钙结晶在任何酸碱值下溶解度都不高，所以广范围的酸碱值内都可能有草酸钙结晶沉淀[2]；磷酸铵镁则是只在碱性尿液中出现的碱性结石，在哺乳类中，磷酸铵镁结石的产生常是由泌尿道感染所造成，当泌尿道感染了具尿素脢的细菌如葡萄球菌及变形菌等，尿素脢会使尿素水解而使尿液碱化，导致磷酸铵镁溶解度下降而形成结石[5]，但在乌龟并未找到因感染而造成结石的相关报告。尿液酸碱值虽可影响物质的溶解度进而影响结石的形成，但最重要的还是尿中溶质的浓度，所以有时在同一病例中，可能会取出酸碱值形成条件互相冲突的不同种类的结石。分析本病例的结石组成份，推测病龟应是摄取过多富含磷及草酸的蔬果、钙粉添加过量或日晒不足，因而导致结石的产生，至于蛋白质的摄取量尚属合适。
    陆龟的膀胱结石在临床上可见到的症状包括精神食欲变差及脱水，当结石过大时，可造成排尿困难，甚至造成肾功能衰竭；压迫到消化道时，可导致排泄困难，此时可见有十分用力的排泄动作，但迟迟没有排泄物出现；压迫到神经时，可引起后肢行动不能；有时因泄殖腔的开口肿大而可看到或触摸到结石，当结石没有堵住排泄孔时，也有可能无任何症状产生。诊断膀胱结石最直接准确的方法便是利用放射线学检查来确定是否有结石及了解结石的大小、位置、形状和数量[3] ，由于乌龟具有一厚而致密的外壳，所以在进行放射线学检查时，可提高KV值或mAs值以增加穿透力。
    治疗膀胱结石的重点在于尽快移除结石，当结石的大小超过泄殖腔的开口，且因太深而无法夹碎取出时，可以膀胱切开术取出结石，此时的乌龟常因久未进食而十分虚弱，故在进行手术前，可先由体腔注射营养液以补充其体力。若结石不大或位置较浅时，可以齿科钳自泄殖腔夹碎结石后取出，本病例的病龟即是以此方法取出结石。乌龟的膀胱结石一般都是脆而易碎的，但即使是质地较为坚硬的磷酸钙结石，若用力夹仍可夹碎[4]。在结石形成的初期，尿中出现一些细小的结晶颗粒时，可增加水浴的时间和次数以促进陆龟的消化、代谢及排泄，同时暂停添加钙质，并注意提供充足的水分及高纤维、低蛋白质及低磷的食物。
    预防陆龟的膀胱结石最有效的方法就是提供充足的水分及正确而适量的饮食。较适合苏卡达象龟的食物组成份为75％的草类，如百慕达草、水牛城草、三叶草、牧草等，以及25％的干草、杂草、叶子和花，如桑叶、葡萄叶、蒲公英叶、木槿花、玻瑰花、番瓜花等，除此之外，偶而也可喂食少量的深绿色蔬菜，如莴苣、芥蓝、萝卜叶或是番瓜、红萝卜等等。
致谢：
    感谢高如柏医师及董光中老师提供本病例及指导
问题与讨论：
    一、为何术后才进行放射线学检查？
    答：由于可在泄殖腔口见到结石，故直接自泄殖腔进行碎石以取出结石，术后再以放射线学检查确定体内无残留之结石。
    二、乌龟平时爬行缓慢，如何判断其活动力？
    答：畜主可和乌龟平日活动情形做比较，并配合饲养环境的变化及食欲好坏来判断乌龟的活动力是否正常，临床上活动力较差的乌龟常以拖曳的方式行走，将其前腿挂在手上时，会因无力支撑而下滑。
    三、如何让乌龟多喝水？
    答：提供充足的水分来源，例如每天定时温水浴及每周1~2次以水盆供应饮水，乌龟即可自行摄取身体所需的水分。
    四、如何实际地预防乌龟的膀胱结石？
    答：
    1.提供乌龟充足的水分来源－温水浴以及以水盆供应饮水。
    2.喂食纤维较粗的草性食料－根据某位长期饲养数只苏卡达象龟的畜主表示，当一周喂食一次碎牛肉时，可造成苏卡达象龟严重结石，喂食乌龟饲料及青菜时，每天水浴还是结石，改喂青草及高纤维植物如桑叶、地瓜叶时，即使不水浴也无结石迹象。由上述结果可知食物成份对乌龟膀胱结石的影响力很大，因此平日喂食苏卡达象龟牧草（需剪成细段以利吞食），小麦草（可自行栽种，发芽后至收割约15天，冬天约20天），咸丰草，昭和草，车前草，桑叶，蒲公英，蟛蜞菊（花亦可食）（以上野草摘取食用的部位以嫩茎芽为主，喂食前需仔细的清洗）等，即可有效预防其膀胱结石。
    3.多和有经验的畜主交流饲养心得。